どうも、ケアニンあがちょ（＠careninagacho)です(^^♪
介護の仕事は、入浴等の３大介助やレクリエーションの提供、口腔ケア、記録作成など多岐に渡ります。
人によっては、利用者と関わっている時間は好きだが、記録作成は嫌いと言う人がいます（多いでしょうが^^;）
利用者との関りには遣り甲斐を感じられるけど、記録を付けることは面倒くさく感じるのでしょうね。
正直、面倒くさいと思う気持ちは否定できません。
でも、記録ってすごく重要なんですよ。
そこで今回は、介護サービスにおける記録の重要性を再確認したいと思います。
介護業務に関わる記録の種類
世の中のどんな仕事をしていても、記録を付けない仕事はないんじゃないかと思います。
特に介護のように直接人に携わる仕事では、記録は重要ですね。
また、介護サービスで使用する記録も何種類かに分かれます。
現場スタッフが共有する為に使う記録、利用者や家族に伝える為の記録、行政に届ける為の記録など様々です。
利用者個々の記録
- ケース記録
- フェイスシート
- アセスメント記録
- モニタリング記録
- ケアプラン etc
介護サービスの記録
- 排泄状況表
- 食事摂取表
- リハビリ記録
- 体位変換表
- 入浴記録表
- 送迎記録表 etc
業務記録
- 業務日誌
- 会議議事録
- 入浴点検表
- 車いす点検表 etc
マネジメント記録
- 研修記録
- 事故報告書
- インシデント、アクシデント記録
- 苦情対応報告書 etc
このように、（呼び方は違えど）さまざまな記録や報告書を使い、日々のサービスに繋がている訳です。
事業所のリーダークラスは分かっている事でしょうが、記録物に関しては実地指導で確実に目を通される物です。
整合性が取れないような記録であったり、サービス提供した証明が不明慮な場合には、指導・助言・是正勧告を受けたり、場合によってはサービス費の返還を求められたりする事もあります。
事業所の運営において大打撃となりますね(T_T)
記録の目的・役割
サービス中に記録を付ける時間を確保しなければいけませんが、人手不足で記録に割り当てる時間がギリギリっていう事業所も少なくないのでは？
人が少なくて介助業務に時間かかるんだから、記録を書いている時間がとれない。
はぶけないのかしら・(*_*;
記録業務を、はぶきたくなるかもしれません。
でも、繰り返しますが記録は重要です。
そもそも、記録ってどんな目的があるのでしょうか。
■文字に残して、自分以外の人たちに内容を伝える。
■後々に伝える必要から、事実を書き記すこと。
記録を残すことで、どんな役割をはたすでしょうか。
●利用者の生活の証を残し、家族とのコミュニケーションを図る。信頼関係の構築にも。
●事業所スタッフや、他サービス事業所との間の情報共有し、サービス向上やケアの連続性を生む。
●スタッフの意識を高めたり、事故予防、問題ケースへ解決などに有効。
●万が一（事故などによる訴訟問題など）の為の証拠となるため、法的根拠の意味も果たす。提供者の支援の証となります。
利用者情報が行き渡っていないことで事故も起きやすくなります。
また、家族等からも
「知らないんですか？」「スタッフのAさんには伝えましたけど・・」
と、必要な情報が周知できていないと信用度も落ち、クレームに発展する事も。
その為、情報共有を必要とする限り、記録作成はとっても重要な時間な訳です。
記録する際の注意点
記録に関して、以前は紙媒体に書くことが主でしたが、ＩＴが発達した現代においては、タッチパネルを用いて記録を付けている事業所も多くなりました。
紙に書く事が当り前だった私からすると、とっても使いずらい。スマホですら使い慣れないのに・・余計に時間が掛かっちゃう(-_-;)
慣れないスタッフもいるので、紙媒体から電子媒体へ移行する際にも不安があったのではと思います。
どちらが良いとは断言できませんが、記録として必要な内容が記載できていれば、どちらでもOKです。
記録のポイント
介護サービスの記録を残す際のポイントがあります。
■5w1Hを意識して書く。（下記参照）
■利用者の状態の変化や利用者の言葉や行動を引用して、反応（表情・言動）等の事実を正しく書く。
■「○○と思われる」「○○のように見える」等の曖昧な表現では書かない。
■ケアプランに基づいているサービス内容を踏まえて書く。
■家族に渡す資料（お便りなど）には専門用語を使わずに、分かりやすく説明。
■署名は漢字で書き、同姓同名がいる場合は、名前の一文字まで書く。
■紙媒体であれば間違いは修正液を使わず、二重線を引き訂正印を。
５ｗ１Ｈ
５ｗ１Hとは【いつ・どこで・誰が・何を・なぜ・どのように】の構成で書くこと。
５ｗ１Hで書くことにより具体的な内容で残すことができる為、スタッフ間で共通認識しやすくなります。
●●さんが床で横になっていた。ケガはしていない様子。
部屋？フロア？どんな風な体勢で？ケガをちゃんと確認したの？痛みの訴えは？ほかに何か言ってなかった？
５w１Hで記録していないと、こんな風に「？」が多くなります。結果的に事実（出来事）が曖昧になりかねません。
○○日○○時。●●さんの居室にて、●●さんが左側を下にして倒れていた。声を掛け「大丈夫です」と反応あり。直ぐに看護師に対応を求める。左下肢の痛みの訴えはなく外傷もみられない。いつも通り歩く事できている。●●さんによれば、ベッドから立ち上がった時にフラついたと話される。
具体的に書かれていることにより、どういう状態で横になっていたのか、フラつきが見られるのであれば薬の調整やベッド配置なども含め、今後の対応に活かせやすくなります。
家族への開示
介護サービス記録に関して、家族より開示が求められた場合には、どのように対応することが望ましいのでしょうか。
介護保険制度上においては、開示義務は定められていないようです。
だからといって「記録は見せれません！」といった対応であれば、家族から疑いの目を持たれてしまうかもしれません。施設への信用度も下がります。
出来る限り要望に応じれる対応が望ましいと考えます。
その際に気を付ける点として、例えばAさん家族がＡさんの記録を見る際に、別利用者のBさんの情報が見られてしまう懸念があります。
なので、個人情報に当たる範囲に関しては、付箋を貼るなどの対応をしてAさん以外の情報が開示されないように注意しましょう。
また、記録に専門用語が使われている事も多いかと思いますので、質問された際は答えられるようにしておきましょう。
私にはどういった意味かが分かりません。
家族からすれば新人だろうと経歴数十年であろうと、同じプロとして見ている事を意識しましょう。
記録での注意点
記録を残す上で、やってはいけない点、注意すべき点があります。
●自分自身が対応していないケア内容を書く。
●先入観や偏見、侮辱的な表現で書く。
●署名をイニシャルや簡略化して書く。
●むやみに空間を空けたり、行をあける。
●これから行う介助・対応について前もって書く。 etc
また、記録する字について言えば、どうしても人によって上手い下手はあります。
だからといって、相手が読めない字、自分以外が認識できないようでは記録の意味を成しませんので、字が下手な人は相手に読み取ってもらえる事を意識して書く努力をしましょう。
提供者の支援の証をの残す重要性
記録の中でもクレーム報告書、事故報告書に関しては、事故の状況によっては行政へ届け出る必要がありますので注意が必要です。報告書の書式は行政で定められている所もあります。
介護を提供する上で、介護事故は誰もが起こしたくありませんし、注意して対応していますよね。
しかし、24時間見守りなんかは出来ませんし、ずっと付添っている事は無理なわけなので、どんなに気を付けていても起こる時には起こるものです。不可避な場合はあります。
万が一、事故が起きてしまったならば早急に一報を入れる必要があります。時間が遅くなればなるほど、不信感になってしまいかねません。
それでも家族によっては、事故に対して訴訟を起こすケースも稀にあります。中でも圧倒的に多いのが転倒事故のようです。
●フロア内で転倒した結果、骨折をした。
●居室で転んだ際にベッドに頭を打ち、出血がみられた。 etc
その際に、介護事業所に責任があるか否かを判断するには、どのようにサービス提供していたかという実態をつかむ為にも普段からのサービス記録等が証拠として扱われる訳です。
実際には適切に提供していたとしても、記録が残っていなければ証拠にはなりませんので、事業所も個人としても辛い思いをする羽目になります。
証として記録の重要性を理解するとともに、KYT（危険予知トレーニング）を定期的に取り入れて、事故に繋がる以前のリスクマネジメントの強化をしていく働きかけも大切です。
まとめ
ここまでお読み頂きありがとうございました。
忙しくて記録に当てる時間が無いから、記録が残せていない・・という言い訳は利用者にしてみれば理不尽な話です。
また、書けていない記録物が溜まっているなんてことも、間違いや勘違いの元になります。
時間の経過とともに、記憶が曖昧になり、事実と違う形に塗り替えられてしまう事も・・。
記録は出来るだけ早くに記載し、必ずその日のうちに終わらせておく癖を付けたほうが良いですね。
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